EPO vs. PPO
Share
PPO, alebo Preferovaná organizácia poskytovateľa, zdravotné plány sú spravidla flexibilnejšie ako EPO (Výhradná organizácia poskytovateľa) a majú vyššie poistné. Toto porovnanie vysvetľuje ako.
Sieť zdravotného plánu je skupina poskytovateľov zdravotnej starostlivosti - napr. Nemocnice, lekári a špecialisti - s ktorými má poisťovňa zmluvné dohody v ktoromkoľvek plánovanom roku. Tieto dohody stanovujú vopred stanovenú cenu za ich zdravotnícke služby a tieto ceny sú výrazne diskontované od katalógovej ceny poskytovateľa, ktorá sa fakturuje nepoisteným pacientom..
Pretože ceny sú dohodnuté vopred a kvôli existujúcemu zmluvnému vzťahu, poisťovacie spoločnosti radšej jednajú s poskytovateľmi vo svojej sieti a nabádajú spotrebiteľov, aby zostali v sieti, keď navštívia lekára. Dosahuje sa to tak, že pre spotrebiteľa je drahšie hľadať zdravotnú starostlivosť mimo siete plánu.
Plány PPO pokrývajú návštevy mimo siete, hoci úroveň pokrytia je nižšia ako výhody v sieti. Napríklad,
Obsah: EPO verzus PPO
- 1 Zahrnuté služby
- 2 Flexibilita
- 3 Náklady
- 4 Odporúčania a autorizácia
- 5 Starostlivosť o zuby
- 6 Poskytovatelia
- 7 EPO a PPO vs. HSA a HMO
- 8 Čo je lepšie?
- 9 Referencie
Zahrnuté služby
Väčšina PPO a EPO pokrýva základné lekárske ošetrenie, preventívnu starostlivosť, núdzové situácie a dlhodobé a špecializované ošetrenie, ako sú ordinácie a fyzická terapia. Plány EPO a PPO sa snažia dosiahnuť čo najširšiu škálu pokrytia, ale pred registráciou by ste sa mali zoznámiť so zoznamom poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sú súčasťou siete EPO alebo PPO, aby ste sa uistili, že sú potrebné druhy liečby zastúpené. Ak konkrétny druh liečby nie je k dispozícii, budete mať k nemu prístup z vonkajšej siete poisťovne, môžu však vzniknúť ďalšie náklady..
flexibilita
Hlavný rozdiel medzi PPO a EPO spočíva v flexibilite, ktorá je naznačená názvami týchto dvoch plánov. V PPO má poisťovateľ sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorou chce pracovať. Ak však potrebujete alebo chcete navštíviť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti mimo tejto siete, ÚVO vám stále pomôže zaplatiť za vaše ošetrenie. Očakáva sa však, že poskytnete väčší príspevok, ako keby ste boli ošetrení v rámci siete.
V EPÚ má poisťovateľ sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorou výlučne pracuje. S výnimkou mimoriadnych okolností, ako je pohotovostná starostlivosť, EPO nebude platiť nič za ošetrenie vykonávané s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti mimo svojej siete.
Obmedzenia uložené rôznymi druhmi programov zdravotného poistenia - HMO, PPO, POS a EPO. náklady
PPO sú zvyčajne drahšie, pretože sú flexibilnejšie pri hľadaní liečby mimo ich siete preferovaných poskytovateľov. Náklady na plán PPO sa tiež zvýšia, čím častejšie využijete túto slobodu, keďže sa od vás očakáva, že pokryje väčšiu časť nákladov, ktoré vzniknú v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti mimo siete..
EPO sú zvyčajne lacnejšie kvôli obmedzeniam, na ktorých môžete navštíviť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Nezabúdajte, že ak navštívite poskytovateľa zdravotnej starostlivosti mimo siete EPO, takmer určite budete musieť zaplatiť všetky náklady na ošetrenie. V obidvoch prípadoch sa očakáva, že bude musieť prispievať aspoň malou sumou na akékoľvek lekárske ošetrenie, vrátane návštev u lekára.
Plány EPO aj PPO zvyčajne vyžadujú, aby ste zaplatili malú platbu, aby ste dostali ošetrenie od poskytovateľa v sieti. Táto platba sa nazýva „spoluúčasť“, ak ide o fixné náklady, a „spolupoistenie“, keď predstavuje percentuálny podiel z celkových nákladov; je to platba navyše k mesačným prémiovým nákladom. (Pozri tiež Coinsurance vs Copay.)
V pláne EPO musíte zaplatiť aj všetky výdavky, ktoré vzniknú od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti mimo siete, v plnej výške. V pláne PPO je ošetrenie prijaté mimo siete čiastočne kryté poisťovateľom, ale môžete očakávať, že zaplatíte viac, ako keby ste zostali v sieti..
O týchto dodatočných poplatkoch sa hovorí, že sú zahrnuté do plánov na zabezpečenie toho, aby ľudia nevyužívali systém tým, že navštevujú svojich poskytovateľov zdravotnej starostlivosti častejšie, ako je potrebné.
Odporúčania a autorizácia
Vo väčšine prípadov ani plány PPO, ani EPO nevyžadujú, aby ste mali špecializovaného lekára (často známeho ako PCP alebo primárna starostlivosť), aby vás odporučil na ďalšiu liečbu so špecialistami. Môžete si však rozvíjať vzťah s lekárom podľa vášho výberu, aj keď sa váš lekár, ktorý sa rozhodnete navštíviť, bude nachádzať mimo vašej siete, budú účtované ďalšie poplatky..
Pretože nevyžadujú odporúčania od PCP, plány PPO a EPO fungujú na základe predbežného schválenia. Inými slovami, pred vykonaním akejkoľvek väčšej liečby musíte kontaktovať svoju poisťovňu a požiadať ich o autorizáciu práce. Ak tak neurobíte, poisťovňa nie je povinná platiť, a to ani vtedy, ak je možné preukázať, že liečba je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná. Váš lekár vám často ponúkne vybavenie tohto predbežného schválenia, ale zostáva vašou povinnosťou zabezpečiť, aby bolo povolenie udelené pred začatím liečby..
Zubná starostlivosť
Mnoho programov zdravotného poistenia nepokrýva zubné výdavky, a to najmä prípad poistných plánov zakúpených prostredníctvom burz zdravotného poistenia vytvorených zákonom o dostupnej starostlivosti, čo znamená, že v prípade potreby sa musí zubné poistenie kúpiť osobitne. Mnoho poisťovateľov, ktorí ponúkajú plány PPO a EPO, však ponúka rovnaké plány s rovnakými podmienkami pre zubnú starostlivosť, pričom EPO sa vzťahujú iba na ošetrenie v sieti a PPO pokrývajúce ošetrenie v sieti a mimo siete v rôznom rozsahu. Mnoho zubných plánov však bude mať „ročné maximum“. Toto je najviac, ktoré poisťovňa pokryje v jednom roku, a za náklady na ošetrenie nad týmto môžete čeliť vyšším poplatkom za poistenie alebo budete musieť pokryť všetky náklady na ošetrenie..
poskytovatelia
Presné plány, ktoré máte k dispozícii, budú závisieť od miesta vášho bydliska a mnoho poisťovateľov ponúkne kombináciu plánov PPO a EPO v závislosti od vašich potrieb a vašej polohy..
Poskytovatelia poistenia zahŕňajú Blue Cross a Blue Shield (EPO a PPO), Cigna (EPO a PPO), First Health (EPO a PPO), United Healthcare (EPO a PPO), Humana (PPO), Beech Street (PPO), Aetna ( PPO). Mnoho z týchto poskytovateľov ponúka aj stomatologické plány, ako aj spoločnosť Delta Dental (EPO a PPO)..
EPO a PPO vs. HSA a HMO
Hlavným rozdielom medzi plánmi EPO a PPO a organizáciami na udržanie zdravia (HMO) je potreba lekára primárnej starostlivosti (PCP) v HMO. To znamená, že v pláne HMO nekontaktujete poisťovateľa, aby získal predautorizáciu na ošetrenie, ale PCP, ktorý je členom siete HMO, musí byť postúpený špecialistovi. Podobne ako v prípade EPO, aj v prípade mimoriadnych udalostí sa na HMO nevzťahuje mimosieťové zaobchádzanie.
Na druhej strane zdravotný sporiaci účet (HSA) ponúka viac slobody, ale vyžaduje viac príspevku od pacienta. HSA fungujú ako sporné účty bez daní pre lekárske výdavky, ktoré umožňujú ľuďom šetriť svoje vlastné peniaze alebo prijímať príspevky od svojich zamestnávateľov, ktoré sa môžu neskôr použiť na akékoľvek lekárske ošetrenie, ktoré sa predplatiteľovi HSA považuje za potrebné (s výnimkou určitých liekov, ktoré si vyžadujú lekárske predpisy). , Ak však lekárske ošetrenie nie je potrebné, účastníci môžu tiež vystúpiť z HSA z iných dôvodov, hoci za to čelia daňovým sankciám..
Ktorý je lepší?
EPO a PPO v mnohých ohľadoch fungujú veľmi podobne, keď zostanete v ich sieťach. Rozhodovanie o tom, ktoré z nich je lepšie, teda naozaj príde na drobnú tlač, náklady a pravdepodobnosť, že budete potrebovať alebo požadovať starostlivosť od poskytovateľov mimo sieť. Ak vaši obľúbení lekári nie sú v pláne EPO, môže byť lepšie ísť s plánom PPO, ktorý môže alebo nemusí mať vášho lekára v sieti, ale bude celkovo lacnejšie, aj keď nie je v sieti..
Referencie
- Môžem za svojho zdravotného poistenia platiť za zubára? - CBS Boston
- Wikipedia: Preferovaná organizácia poskytovateľov
