Kapitalizácia verzus poplatok za službu

capitation a poplatok za službu (FFS) sú rôzne spôsoby platby pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. V kapitalizácii sú lekárom vyplatené stanovené sumy za každého pacienta, ktorého vidí, zatiaľ čo FFS platí lekárom podľa toho, aké postupy sa používajú na liečbu pacienta. Oba systémy sa v americkom systéme zdravotnej starostlivosti bežne používajú, ale FFS v poslednom desaťročí klesá.

Porovnávacia tabuľka

Porovnávacia tabuľka kapitalizácie verzus poplatok za službu

	capitation	Poplatok za službu
Spôsob platby	Pevná platba na osobu pravidelne poskytovaná poskytovateľovi zdravotníckych služieb (ako lekár) zo skupiny spravovanej starostlivosti (ako HMO) výmenou za lekársku starostlivosť poskytovanú zaregistrovaným jednotlivcom	Žiadne pevné platby. Poskytovatelia služieb účtujú za poskytované služby a platia sa za vopred stanovené sadzby za každú službu.
Riziko, ktoré predstavuje	Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti (lekári, nemocnice)	Platitelia (poisťovacie spoločnosti)
Zameranie starostlivosti / služieb	zdravie / wellness pridelenej populácie - udržiavať zdravie ľudí	práca s pridelenými pacientmi a liečba problémov / epizód chorôb - menšie zameranie na wellness a prevenciu

Obsah: Kapitalizácia vs poplatok za službu

• 1 Ako fungujú kapitalizácie a platby za služby
  • 1.1 Kapitalizačné systémy
  • 1.2 Systémy za poplatok
• 2 Aplikácia
• 3 Vplyvy na kvalitu zdravotnej starostlivosti
  • 3.1 Zmiešaný systém Medicaid
• 4 Referencie

Ako fungujú kapitalizácie a platby za služby

Tradičným systémom zdravotnej starostlivosti je systém poplatkov za služby. Pacient navštevuje lekára alebo zdravotnícke zariadenie, je vyhodnotený a liečený a platí za to, čo sa stalo. Kapitalizácia vzniká ako forma poistenia pre skupiny ľudí so zámerom šírenia vystavenia (rizika) zdravotnej starostlivosti, čím sa znižujú priemerné individuálne náklady na pacienta. V USA zostáva zdravotná starostlivosť platená bez súkromného poistenia primárne založená na FFS, pričom plány zdravotného poistenia vrátane plánov vytvorených podľa zákona o dostupnej starostlivosti sa spoliehajú hlavne na kapitalizáciu..

Kapitalizačné systémy

V rámci kapitačného systému sa poskytovateľom zdravotníckych služieb (lekárom) vyplatí stanovená suma za každú zaregistrovanú osobu pridelenú tomuto lekárovi alebo skupine lekárov, bez ohľadu na to, či táto osoba vyhľadáva starostlivosť alebo nie, za časové obdobie. Napríklad pediatra môže byť vyplatená suma 30 dolárov za každé zo 120 detí v jeho starostlivosti mesačne, aj keď lekár môže v priemere mesiac vidieť len 35 - 40 (35 - 40 návštev). Inými slovami, lekár dostane v priemere okolo 90 dolárov za návštevu každého dieťaťa v priemere za mesiac.

Výška odmeny je založená na priemernom očakávanom využití zdravotnej starostlivosti tohto pacienta (vyššia odmena sa vypláca pacientom s rozsiahlou alebo komplikovanou anamnézou). Ďalšími zvažovanými faktormi sú vek, rasa, pohlavie, typ zamestnania a zemepisná poloha.

Kapitalizačný systém poskytuje finančnú istotu poskytovateľom (lekárom, nemocniciam) aj platiteľom (poisťovacím spoločnostiam) v oblasti poskytovania starostlivosti. Poskytovatelia preberajú riziko, že viac pacientov, ako sa očakávalo, bude chorých a potrebujú starostlivosť. V prípade pediatrického príkladu, ak medzi pacientmi lekára vypukne chrípka, môže skončiť s tým, že v tomto mesiaci trikrát alebo štyrikrát navštívi 55 až 60 detí, čo je spolu viac ako 200 návštev za rovnakú platbu v priemere asi 18 dolárov na návštevu.

Systémy za poplatok

Ako už názov napovedá, platby FFS sa uskutočňujú na základe faktúr za poskytnuté služby. V tomto systéme ani poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ani platiteľ nemajú istotu, pokiaľ ide o náklady na zdravotnú starostlivosť. Riziko prekročenia nákladov spôsobeného väčším počtom ľudí, ako sa očakávalo, potrebujú zdravotnú starostlivosť, nesie platiteľ (poisťovacia spoločnosť) a nie poskytovatelia..

Na základe príkladu pediatra bude program FFS platiť lekárovi za služby potrebné na starostlivosť o všetky deti, ktoré navštevujú. Niektoré môžu vyžadovať iba 1-2 testy, zatiaľ čo iné môžu vyžadovať niekoľko testov, postupov a následných návštev. Predpokladané náklady na pacienta sa teda môžu pohybovať od niekoľkých dolárov po stovky alebo dokonca tisíce dolárov.

prihláška

Počas posledného desaťročia sa kapitalizácia stala preferovanou formou poskytovania zdravotnej starostlivosti za lekárske a zdravotné plány. Medicaid používa kapitalizáciu ako svoj základný systém od 70. rokov 20. storočia, aj keď aspekty plánu, ako sú ošetrenie duševného zdravia a zubná starostlivosť, zostávajú FFS. Veľké poisťovacie spoločnosti sa vzdialili od systémov FFS, pretože rastúce náklady na laboratórne testy, diagnostické postupy a lieky značne obmedzovali zisky.

Účinky na kvalitu zdravotnej starostlivosti

Programy FFS, ako sa do veľkej miery uvádzajú v publikáciách zdravotníckeho priemyslu, ako je napríklad moderná zdravotná starostlivosť a riadená starostlivosť, sa považujú za systémy s „nadmernými nákladmi“, pretože lekárov povzbudzujú k tomu, aby si objednali väčší počet testov a postupov. Základným stimulom (pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti) v systéme FFS je vytvoriť viac spôsobov, ako dostať zaplatené, namiesto zamerania na to, čo pacient skutočne potrebuje. Lekárom v týchto systémoch je odôvodnené to, že robia všetko, čo je v ich silách, aby pacientom pomohli a „hrali na bezpečnosť“ pomocou testov a postupov. Lekári poukazujú aj na súdne spory týkajúce sa zanedbania lekárskej starostlivosti a vysoké škody, ktoré sú dôvodom na zabezpečenie toho, aby urobili všetko, čo je v ich silách, aby pomohli svojim pacientom. Toto je známe ako „obranný liek“.^{[1] [2]}

Štúdia organizácie Trust pre výskum a vzdelávanie v oblasti zdravia v rokoch 2011 - 2012 odhalila, že opatrenia v oblasti kvality života (QLM) u pacientov s duševným zdravím boli počas liečby a po liečbe v rámci systémov riadeného zdravia (kapitácie) vyššie ako v systémoch FFS. Aj keď náklady na počiatočnú liečbu boli približne rovnaké, došlo k významnému rozdielu v následných a ďalších rozšírených nákladoch na liečbu, pretože pacienti v kapitačných systémoch odrážali o 22% nižšie náklady na starostlivosť ako tí, ktorí sú v systémoch FFS. Pacienti v kapitačných systémoch uviedli, že priemerná QLM bola o 19% až 28% vyššia a lekári boli o 26% spokojnejší so starostlivosťou, ktorú by mohli poskytovať podľa usmernení pre kapitačné systémy..

Niektorí pacienti však považujú systémy FFS za užitočné, pretože dostávajú širšiu škálu zdravotníckych služieb. Tendencia týchto systémov však vyžaduje predbežné schválenie skúšok a postupov, čo spôsobuje oneskorenie v starostlivosti o pacientov. Pre pacientov sú tieto oneskorenia stresujúce a vytvárajú protichodné prostredie s ich zdravotným plánom alebo poisťovateľom.

Ďalšou kritikou systémov FFS je to, že povzbudzujú neskoršie zásahy do zdravotnej starostlivosti, vyhýbajú sa alebo znižujú preventívnu starostlivosť v prospech väčšieho a ziskovejšieho úsilia (pre lekárov), keď sa zhoršuje zdravie pacienta. Poisťovatelia súkromného podnikania sa však nezameriavajú na preventívnu starostlivosť, pretože tieto snahy v oblasti zdravia sa považujú za do značnej miery mimo oblasti priamej zdravotnej starostlivosti..

Odborníci v zdravotníctve kritizujú kapitulačné systémy za to, že sa viac zameriavajú na množstvo zdravotnej starostlivosti, t. J. Pohybujúc sa viac pacientov v systéme, ako na skutočnú kvalitu zdravotnej starostlivosti. Keďže kapitulácia platí stanovený poplatok mesačne (alebo trimestri), pacientom sa v zásade ponúka lacná možnosť navštíviť svojich lekárov tak často, ako sa domnievajú. Niektoré kapitalizačné systémy obmedzujú návštevy pacientov alebo lekárske zákroky (domáce alebo inštitucionálne hovory), ale lekárom ani pacientom sa tieto limity nepovažujú za skutočne užitočné.

Capitačné systémy v organizáciách na riadenie zdravia a iných podobných zdravotných plánoch často znižovali náklady pacientov, ktorí si vybrali čerešní. Zamerali sa na výber zdravých ľudí a ponúkli týmto pacientom nižší poplatok za zapojenie sa do plánu. Alebo ak sa u pacienta náhle vyvinie stav vyžadujúci veľké lekárske náklady, plán alebo poisťovňa by prestala kryť túto osobu (pred zmenami zavedenými zákonom o dostupnej starostlivosti)..

Zmiešaný systém spoločnosti Medicaid

Kombináciou kapitalizácie základných služieb a platieb FFS na menej potrebné potreby zdravotnej starostlivosti je spoločnosť Medicaid schopná znížiť prevádzkové náklady a absorbovať rastúci počet pacientov, ktorí pochádzajú z generácie Baby Boomer (najväčšie obdobie rastu populácie v histórii USA). Kapitalizácia stimuluje preventívnu zdravotnú starostlivosť vrátane domácich služieb, zatiaľ čo obmedzené ošetrenie FFS umožňuje analýzu nákladov a úpravy medzi lekármi, poskytovateľmi služieb a Medicaid..

Referencie

• Wikipedia: Kapitalizácia
• Wikipedia: Poplatok za službu