HMO vs. PPO
Share
organizácia na udržanie zdravia, alebo HMO, Zahŕňa iba lekárske výdavky účastníkov, keď navštevujú poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sú súčasťou siete HMO. Preferované organizácie poskytovateľov, alebo PPOs, dávajú svojim predplatiteľom väčšiu voľnosť pri návšteve lekárov a nemocníc mimo siete, ale s väčšou pravdepodobnosťou budú dôsledne kryť náklady, keď predplatitelia navštívia PPO výhodný, sieťových lekárov a nemocníc.
Siete PPO sú často oveľa väčšie ako siete HMO, takže je viac pravdepodobné, že špecializovaný poskytovateľ, ktorého chce pacient vidieť, bude súčasťou siete PPO. Plány HMO sú vo všeobecnosti lacnejšie ako plány PPO, ale
Obsah: HMO vs PPO
- 1 Ako fungujú HMO a PPO
- 2 Flexibilita
- 3 Zahrnuté služby
- 3.1 Predpisy
- 3.2 Starostlivosť o zuby a zrak
- Čakacie doby 4 HMO vs. PPO
- 5 Náklady
- 6 Poskytovatelia
- 7 Popularita
- 8 typov HMO a PPO
- 8.1 Typy plánov HMO
- 8.2 Typy plánov PPO
- 9 Referencie
Ako fungujú HMO a PPO
V USA majú zdravotné poisťovne tendenciu mať siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými majú osobitné zmluvy. Poisťovatelia sa dohodli, že budú predplatiteľov povzbudzovať k tomu, aby videli určitých poskytovateľov za zľavu. Dohodnuté sadzby medzi poisťovateľmi a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti sú výrazne nižšie ako katalógová cena, ktorú poskytovatelia účtujú nepoisteným pacientom.
Ak pacient navštívi lekára alebo nemocnicu, s ktorou sa dohodol jej zdravotný plán, navštevuje poskytovateľa, ktorý je „v sieti“. Ak pacient navštívi poskytovateľa, ktorý je nie uznaná jej zdravotným plánom, je „mimo sieť“. Vo väčšine prípadov bude návšteva poskytovateľa v sieti jednoduchšia a lacnejšia ako návšteva toho, kto je mimo siete. dnes, jeden z najväčších rozdielov medzi HMOS a PPO leží v koľko pacienti sú odradení od navštevovania poskytovateľov mimo siete.
S výnimkou pohotovostnej starostlivosti, ktorá je zvyčajne pokrytá reformou zákona o cenovo dostupnej starostlivosti, HMO iba pokrývajú návštevy poskytovateľov sietí, zariadení a lekární. To znamená, že účastník HMO, ktorý navštevuje poskytovateľa mimo sieť, bude musieť zaplatiť za všetky služby starostlivosti mimo vrecka, akoby bol úplne nepojištěný. HMO spravidla spravujú starostlivosť prideľovaním pacientov konkrétnemu lekárovi primárnej starostlivosti, ktorý ich podľa potreby ďalej odkazuje na iných špecialistov v rámci HMO. Ak sa chcete dozvedieť viac o tom, ako HMO fungujú, prečítajte si informácie o rôznych druhoch HMO modelov.
PPO sú menej reštriktívne ako HMO a budú sa vzťahovať na návštevy poskytovateľov v sieti aj mimo nich. Avšak, oni radšej pre predplatiteľov, ktorým je poskytnutá starostlivosť v rámci siete. Starostlivosť poskytovaná poskytovateľmi mimo siete je pravdepodobne nižšia ako starostlivosť poskytovaná poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v sieti; je pravdepodobné, že náklady na copays a spolupoistenie budú vyššie.
flexibilita
PPO takmer vždy ponúkajú flexibilnejšie poistné plány, ale veľa záleží na individuálnom pláne. V minulosti boli HMO, najmä tie, ktoré sú súčasťou modelu zamestnancov, veľmi reštriktívne a uznali len málo poskytovateľov. Dnešný spoločný model HMO, ktorý je založený na sieti, je oveľa flexibilnejší.
Pri zvažovaní výhod a nevýhod HMO oproti PPO môžu zoznamy poskytovateľov uverejnené poisťovateľom pomôcť potenciálnym účastníkom rozhodnúť sa.
Obmedzenia uložené rôznymi typmi programov zdravotného poistenia. Zahrnuté služby
HMO aj PPO pokrývajú základnú preventívnu starostlivosť (napr. Prehliadky, fyziku), núdzové situácie, starostlivosť o matku, operácie a liečbu špecialistov. Vo všeobecnosti sa bude vzťahovať na väčšinu ochorení fyzického zdravia. Mnoho poistných plánov sa však nevzťahuje na kozmetické operácie, chiropraktické služby, dlhodobé terapie a starostlivosť, liečby neplodnosti (napr. IVF), operácie na chudnutie (napríklad na obtok žalúdka) alebo akupunktúru [1].
HMO a PPO sa môžu alebo nemusia vzťahovať na potraty. Mnoho štátov navyše zakazuje poisťovniam, aby sa zaoberali týmto postupom.
predpisy
Aj keď väčšina HMO a PPO sa týka liekov na predpis, vzťahuje sa na ne pri rôznom pokrytí a rôznymi spôsobmi. PPO umožňujú predplatiteľom vyplniť svoje recepty v lekárni, ktorú chcú. HMO však uzatvárajú zmluvy s lekárňami rovnakým spôsobom, ako uzatvárajú zmluvy so zdravotníckymi pracovníkmi a zariadeniami. Predplatitelia HMO musia nájsť miestnu lekáreň, ktorá je prepojená s ich plánom HMO, aby sa predišlo plateniu plnej ceny za svoje recepty. Pre predplatiteľov HMO, ktorí žijú vo vidieckych oblastiach, ktorým môže chýbať prístupná lekáreň schválená pre HMO, im ich HMO zvyčajne preplatí.
Starostlivosť o zuby a zrak
Málo plánov HMO alebo PPO sa týka starostlivosti o chrup alebo zrak, hoci niektoré z nich čiastočne pokryjú starostlivosť o deti. Niektoré poisťovacie spoločnosti môžu ponúkať ďalšie poistné krytie na zubné prehliadky a návštevy u optometristu, ale toto poistenie bude predstavovať mesačný príplatok navyše.
Čakacie doby HMO vs. PPO
Ako dlho musí pacient čakať na návštevu lekára, sa výrazne líši v závislosti od regiónu a špecializácie. [2] Čakacia doba je v mestách horšia. [3] Keď pacient vstúpi do ordinácie, priemerná doba čakania je zvyčajne medzi 15 a 25 minútami [4].
Pri sieťových modeloch poistenia by mať konkrétny typ poistenia nemal mať vplyv na čakacie doby. Modely HMO, ktoré nie sú založené na sieti, však môžu mať dlhšie čakacie doby. V roku 2010 štát Kalifornia reagoval na sťažnosti pacientov reguláciou čakacích lehôt HMO. Odvtedy pacienti podľa plánu HMO v štáte mohli očakávať návštevu lekára schváleného pre HMO do 10 dní a špecialistu do 15 rokov. Kalifornia je doteraz jediným štátom s takouto reguláciou..
náklady
V súčasnosti môžu plány HMO stáť viac v priebehu roka ako plány PPO a POS. V minulosti bolo hlavným bodom predaja plánov HMO to, že boli oveľa lacnejšie ako plány PPO pre podniky, ktoré kupujú pre svojich zamestnancov a pre jednotlivcov, ktoré si kupujú pre seba. V súčasnosti to tak nie je vždy a v posledných rokoch HMO skutočne stáli viac ako PPO. [5] Stále však veľa závisí od individuálneho plánu a modelu, podľa ktorého funguje.
Pri určovaní nákladov na poistný plán sa oplatí podrobne skontrolovať náklady na kopej, percentá vierohodnosti a odpočítateľné položky. Mnohé HMO nevyžadujú copays a majú nízke spoluúčasť. PPO často stoja viac za svoju flexibilitu; ich náklady na spoluúčasť a spolupoistenie sa výrazne líšia, ale zriedkavo sú také nízke ako v plánoch HMO.
Náklady na plány HMO a PPO zakúpené prostredníctvom štátnych alebo federálnych zdravotníckych búrz, ktoré boli zavedené v rámci zákona o dostupnej starostlivosti, sa budú líšiť v závislosti od typu plánu: bronz, striebro, zlato alebo platina. Bronzové plány sú lacnejšie a menej pokrývajú, zatiaľ čo platinové plány sú oveľa drahšie a pokrývajú oveľa viac.
V konečnom dôsledku to, čo je pre účastníka lepšie a dostupnejšie, závisí od osobných potrieb.
poskytovatelia
Plány HMO a PPO poskytujú rôzne spoločnosti. Niektoré sú menšie spoločnosti, ktoré sa vyskytujú iba v konkrétnych štátoch, zatiaľ čo iné, napríklad Blue Cross Blue Shield, majú plány dostupné vo väčšine štátov v celej krajine..
Osoby bez dávok zdravotného poistenia od zamestnávateľa môžu použiť Healthcare.gov na prezeranie plánov počas otvorených období prijímania. Ak sa chcete dozvedieť, ako sa plány štátov HMO a PPO radia z hľadiska spokojnosti zákazníkov a kvality pokrytia, pozrite si hodnotenie rebríčka zdravotného plánu Národného výboru pre zabezpečenie kvality na roky 2013 - 2014.
popularita
Zďaleka je pravdepodobnejšie, že si zákazníci kúpia plán PPO, ale budú spokojnejší s plánom HMO. V správe o hodnotení zdravotného plánu NCQA na roky 2013 - 2014 bolo 16 z 20 najlepších zdravotných plánov prevádzkovaných podľa modelu HMO.[6] Vo všeobecnosti sú menší poisťovatelia a neziskoví poisťovatelia (napr. Kaiser Permanente) hodnotení priaznivejšie ako väčšie poisťovne a poisťovne so ziskom..[7]
Jedným z dôvodov, že spokojnosť s HMO je vyššia, je pravdepodobne to, že integrovaný HMO - taký, v ktorom poistný plán a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti ponúka rovnaká materská spoločnosť - poskytuje niektoré zdravotnícke služby pod jednou strechou, nemocnicu, ktorú vlastní. To umožňuje HMO lepšie koordinovať starostlivosť medzi lekárom primárnej starostlivosti o pacienta a rôznymi špecialistami a diagnostickými laboratóriami. Pomáha tiež, aby všetky lekárske záznamy pacienta boli vedené tou istou entitou, takže HMO má pre pacienta lepšiu a podrobnejšiu lekársku anamnézu..
Druhy HMO a PPO
Existuje veľa druhov plánov HMO a PPO. Určenie, ktoré je lepšie, skutočne závisí od pacienta a jeho potrieb. Každý, kto prechádza na nový plán, by si mal prečítať drobné písmo týkajúce sa pokrytia.
Druhy plánov HMO
Existujú štyri hlavné typy HMO, ale veľa plánov HMO je kombináciou jedného alebo viacerých nižšie uvedených modelov:
- Model siete: Toto je najbežnejší typ HMO dnes a primárny typ HMO diskutovaný v tomto porovnaní. Je to ako iné modely zdravotného poistenia založené na sieti, vrátane PPO, v ktorých sa pacientom dôrazne odporúča, aby navštívili poskytovateľov v sieti, aby sa vyhli plateniu ďalších z vrecka..
- Model zamestnancov: Model pracovníkov HMO, ktorý je omnoho reštriktívnejší, nielen uzatvára zmluvy s niektorými lekármi, ale má aj konkrétnych lekárov HMO, ktorých osobne zamestnáva ako svojich zamestnancov pre svoje vlastné zariadenia. Títo lekári HMO iba pozrite si predplatiteľov HMO. Tento model bol v minulosti populárny, ale v posledných rokoch klesol jeho priazeň.
- Skupinový model: Na rozdiel od modelu personálu lekári a odborníci nie sú v tomto modeli priamo zamestnávaní HMO, ale a skupina lekárov a špecialistov je výlučne zmluvne viazaný a platí sa hromadne; lekári a odborníci v skupine rozhodujú o spôsobe rozdelenia peňazí získaných od HMO. Podobne ako v prípade modelu personálu aj lekári v tejto skupine vidia iba predplatiteľov HMO.
- Model s otvoreným panelom: Tento model je veľmi podobný skupinovému modelu, pričom hlavný rozdiel spočíva v tom, že HMO uzatvára zmluvy s nezávislým združením praktických lekárov, kde lekári majú dovolené starať sa o predplatiteľov HMO. a iní pacienti, ktorí sa neprihlasujú na plány HMO. Na rozdiel od iných plánov tohto modelu umožní tento model lekárovi primárnej starostlivosti odkázať pacienta na špecialistu mimo sieť, pre ktorého bude HMO čiastočne pokryť výdavky.
Druhy plánov PPO
Väčšina plánov PPO funguje vzájomne podobne, pričom hlavný rozdiel medzi nimi spočíva v tom, ako reštriktívne sa týkajú primárnej starostlivosti.
- PPO vrátnika: Tieto plány PPO vyžadujú, aby účastníci mali lekára primárnej starostlivosti, tak ako to robí HMO. (Avšak rozsah lekárov, ktorí si môžu vybrať z PPO strážcu, bude takmer určite širší ako u lekárov s HMO.) Tento lekár primárnej starostlivosti môže potom odkázať svojho pacienta na iných lekárov a špecialistov v sieti alebo dokonca mimo ono. Inými slovami, účastníci musia najprv prejsť „strážcom“, primárnym lekárom, skôr ako dostanú inú starostlivosť.
- PPO pre iných ako vrátnik: Ako už názov napovedá, tento model poistenia PPO nevyžaduje lekára primárnej starostlivosti. Je flexibilnejší ako model vrátnika a oveľa flexibilnejší ako HMO.
Referencie
- 4 Typy organizácií na udržanie zdravia - Finančné webové stránky
- Čo je PPO vrátnika? - Chron.com
- Wikipedia: Organizácia riadenia zdravia
- Wikipedia: Preferovaná organizácia poskytovateľov
- Karta HMO a PPO v Kalifornii
